| La estimulación
del ovario nos permite obtener varios óvulos
en un mismo ciclo y es necesaria, ya que las posibilidades
de embarazo aumentan de forma proporcional al número
de embriones transferidos, puesto que no todos los ovocitos
obtenidos llegan a ser embriones aptos para la transferencia.
La estimulación precisa de inyecciones intramusculares
y/o subcutáneas y de varias (3 o 4) visitas a las consultas
de los Centros IVI para monitorizar el resultado de la misma.
La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación)
con riesgo para una paciente es inferior al 1%.
Extracción de ovocitos:
La extracción se efectúa mediante una punción
transvaginal bajo control ecográfico. La duración
media de esta intervención es de unos 15 minutos, se
realiza bajo sedación y la paciente está en
condiciones de marcharse a su domicilio tras 20 o 30 minutos.
El riesgo de sufrir alguna complicación durante la
extracción de ovocitos es de 1 por cada 2.500 casos,
por lo que se puede considerar inapreciable.
Inseminación.
Una vez obtenidos los ovocitos, se requiere una muestra
de semen. Para realizar la inseminación existen dos
alternativas: la inseminación clásica, colocando
juntos los ovocitos con los espermatozoides previamente
tratados y seleccionados; y la inyección intracitoplásmica
de espermatozoides (ICSI) que detallamos más adelante.
Con ello solucionamos prácticamente cualquier tipo
de esterilidad de origen masculino.
Cultivo in Vitro del Embrión.
Los ovocitos fecundados se constatan al día siguiente.
Desde este momento los embriones se mantienen en el tipo de
cultivo adecuado para su desarrollo en cada caso. Habitualmente
los embriones permanecen en cultivo un total de tres días.
En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo
de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado
de blastocisto. Para ello utilizamos la técnica del
Co-cultivo Embrionario con células de endometrio, que
ha sido desarrollada originalmente en el IVI y cuya utilidad
está reconocida internacionalmente. No en vano nos
ha sido otorgado el premio anual de la American Fertility
Society for Reproductive Medicine en tres ocasiones (1995,
1997 y 1999), por los trabajos que nos llevaron a desarrollar
los Co-cultivos embrionarios. En definitiva, se trata de cultivar
los embriones junto con células del epitelio endometrial
humano, que es su medio natural. En estos cultivos los embriones
se desarrollan durante 6 días alcanzando la mayoría
de ellos el estadio óptimo para la implantación.
Transferencia embrionaria:
El momento de la transferencia de los embriones al útero
materno se decide en cada caso particular. Dependiendo de
las características de los embriones, los embriólogos
aconsejan el momento más adecuado entre el segundo
y sexto día después de la obtención y
fecundación de los ovocitos. Así mismo, la transferencia
se puede realizar bien en el útero o en las trompas.
La transferencia uterina tiene lugar por vía transcervical,
no requiere anestesia y es la más común en FIV.
Habitualmente transferimos 2 o 3 embriones, porque la elevada
tasa actual de implantación embrionaria aconseja limitar
su número para reducir así la incidencia de
gestaciones multifetales (nuestras estadísticas demuestran
que éste es el número que da mayores tasas de
embarazo sin incremento del riesgo de gestación múltiple).
En cuanto a los resultados de FIV en el IVI son de los más
elevados del mundo, lo que comprobamos año tras año
en los distintos foros internacionales donde se contrastan
las experiencias de otros especialistas dedicados a la reproducción
humana. Dentro de nuestra política de dar una información
veraz a nuestros pacientes sobre las tasas de éxito
obtenidas, hemos establecido en nuestra página web
(www.ivi.es) una sección donde anualmente se informa
de los resultados del Grupo en el año inmediatamente
anterior, así como de otras novedades interesantes.
Consideramos esta información esencial para que las
parejas con problemas puedan decidirse por un centro u otro.
A modo orientativo, podemos decir que desde finales de 1999
y de forma constante durante los últimos años,
las tasas de embarazo con FIV e ICSI no han bajado del 50%,
siendo superiores al 60% en el caso de donación de
ovocitos. Además, las tasas de éxito con transferencia
de embriones congelados son ya equiparables a los demás
tratamientos, superando el 40%.
Congelación y descongelación
de embriones: después de la transferencia
del número de embriones adecuado para cada caso, el
resto de embriones viables son sometidos a un proceso de congelación
para poder conservarlos durante un tiempo. Este procedimiento
permite la disponibilidad de estos embriones en el momento
en que sean requeridos por la pareja. Si no ha habido embarazo,
o tras haber finalizado el mismo, se procede a la descongelación
y transferencia de los embriones que sobreviven a la congelación.
Aunque históricamente, los resultados con embriones
congelados han sido más bajos que con otros tratamientos,
en los Centros IVI desde hace dos años son prácticamente
iguales que con FIV. No hay mayor riesgo de aborto o malformaciones
embrionarias por transferir embriones que anteriormente estaban
criopreservados. |
| Completo estudio del aparato reproductor
de la donante
Mujeres entre los 18 y los 35 años pueden ser donantes
de óvulos. Para ser aceptadas en el programa de donación
ovocitaria se someterán a un estudio de su aparato
reproductor, controlado en todos sus detalles, que nos ofrecerá
una valiosa información respecto a la fertilidad de
la donante, su estado de salud y un asesoramiento especializado
sobre su potencial para ser madres, mayor que el que obtiene
cualquier mujer que se quiera quedar embarazada por sus propios
medios.
La realización de una ecografía vaginal permite
conocer la anatomía de la mujer, descubriendo, por
ejemplo, las causas de los ciclos irregulares, y descartando
la presencia de quistes, miomas, pólipos, y otras alteraciones
del aparato reproductor. Se le realiza una revisión
ginecológica muy completa y un estudio cromosómico
-cariotipo o información que contienen los cromosomas-
que descarta futuras taras en los bebés propios o en
las receptoras de los ovocitos (por ejemplo del síndrome
de Down, por pérdida de material genético, duplicación
de información genética o falta de algún
trozo de algún cromosoma.) Se estudia la calidad de
los óvulos, su madurez y capacidad fecundante. Se confirma
la ausencia de enfermedades transmisibles como el Virus de
la Inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis, sífilis,
citomegalovirus, herpes genital, rubéola o toxoplasmosis,
y también el grupo sanguíneo y Rh.
La donación tiene un carácter ambulatorio
El procedimiento, después del estudio de la donante,
consiste en la estimulación controlada de su ovulación
tras un tratamiento hormonal inyectable durante unas tres
semanas, periodo en el que se hace un seguimiento exhaustivo
del desarrollo de los óvulos, ecográfico y analítico,
que culminará en la extracción de los mismos.
En algunos casos, en los que se observa un desarrollo excesivo
que supone un riesgo de hiperestimulación o de lo contrario,
de baja producción, se cancelará el tratamiento
antes de llegar a la donación. Esto no impedirá
el inicio de un nuevo ciclo basado en lo aprendido en la anterior
estimulación, para poder realizar la donación.
Si el desarrollo es normal se procede a la extracción
de los óvulos de forma ambulatoria, con una duración
de 15 a 20 minutos. Se realiza mediante una ecografía
vaginal con un sistema preciso de punción-aspiración
acoplado, dirigido al contenido de los folículos ováricos
o cavidades que contienen los óvulos, por lo que no
quedará cicatriz visible alguna. Para evitar las molestias
que supone pinchar la vagina, se realiza una sedación.
Pasada una hora, la mujer se puede ir a casa y hacer vida
normal. En caso de producirse alguna molestia, no será
mayor de la que lleva aparejada una regla habitual, aunque
depende de la sensibilidad de la mujer.
En cualquier caso, el IVI se hace cargo de los gastos médicos
y farmacéuticos derivados del tratamiento, así
como de las exploraciones complementarias que se realicen
a las donantes.
La donación de óvulos es altruista, anónima
y voluntaria al igual que otras donaciones biológicas,
como las donaciones de sangre, médula ósea y
otros órganos. La ley prohíbe el comercio de
óvulos y la remuneración económica por
la donación, ya que el fin principal de este acto es
la ayuda voluntaria a otras mujeres. La ley también
prohíbe al IVI desvelar la identidad de la donante
a la receptora y a la recíproca.
La legislación española
La donación de ovocitos u óvulos es una técnica
de reproducción asistida en la cual el gameto femenino
es aportado por una mujer distinta a la que recibirá
éste o el embrión resultante. La receptora llevará
a término la gestación y alumbramiento del feto.
La donación de gametos femeninos fue autorizada por
la legislación Española en el año 1988,
(Ley 35/1988, 22 de Noviembre). Según la misma, la
maternidad será otorgada a la mujer que dé a
luz al feto.
Esta permite una compensación económica por
las molestias ocasionadas a la donante: inyectables, consultas
médicas periódicas, análisis periódicos
o desplazamientos al IVI.
A parte de la donación anónima voluntaria, existe
la posibilidad de que cedan sus óvulos parejas estériles
que ofrecen respuestas excesivas a sus propios tratamientos
-lo que daría lugar a un excesivo número de
embriones, en estos casos la mujer estéril debe ajustarse
a unas condiciones muy específicas de edad, ausencia
de causa femenina ovárica para su esterilidad... y
cumplir los mismos requisitos de serologías, cariotipo,
etc. que las donantes. Por ello, estas donaciones a otras
parejas están mucho más limitadas.
Receptoras de Ovocitos
Indicaciones de la donación ovocitaria: Serán
candidatas al programa de donación ovocitaria dos grupos
de mujeres
1. Mujeres con fallo ovárico, sin menstruaciones espontáneas
por menopausia, fallo ovárico precoz, cirugía
ovárica
Fallo ovárico primario; la menstruación no se
llega a producir en la pubertad:
• Disgenesia gonadal (síndrome de Turner, síndrome
de Swyer, disgenesia gonadal pura).
• Síndrome de Savage o del ovario resistente.
Fallo ovárico prematuro; mujeres con ausencia de función
ovárica antes de los 40 años con niveles elevados
de gonadotropinas (FSH, u hormona foliculoestimulante y LH,
hormona luteinizante). Las menstruaciones comienzan a ser
irregulares hasta que terminan por desaparecer. Entre las
causas que los producen se encuentran:
• Factores hereditarios: portadoras del síndrome
de X-frágil...
• Alteraciones enzimáticas: galactosemia, deficiencia
de 17 a-hidroxilasa. Defecto en la secreción de gonadotropinas.
• Transtornos autoinmunes: MEN o síndrome de
neoplasias endocrinas, síndrome de Addison, diabetes
mellitus, hipotiroidismo, anticuerpos antiovario...
• Factores infecciosos: parotiditis, rubeola.
• Ambientales: tabaquismo...
• Castración quirúrgica: por quistes o
tumores ováricos.
• Quimioterapia o radioterapia previa.
Menopausia; existen diversas condiciones sociales que han
propiciado que las mujeres con menopausia deseen un embarazo:
su mayor esperanza de vida, su incorporación al mundo
laboral (que ha retrasado la edad del matrimonio y de la primera
gestación), así como de una mayor formación
de parejas en la cuarta década.
2. Mujeres con función ovárica que no puedan
utilizar sus propios ovocitos, bien por mala calidad de los
mismos, por enfermedades hereditarias transmisibles a la descendencia
que no puedan ser detectadas por técnicas de Diagnóstico
Genético Preimplantacional...
Anormalidades genéticas; enfermedades transmisibles
a la descendencia. Se debe realizar un consejo preconcepcional
para dilucidar las posibilidades de transmisión a la
descendencia:
• Autosómicas dominantes: alopecia familiar,
epidermiolisis bullosa...
• Autosómicas recesivas: que comparte el varón
y no acepta el uso de semen de donante: fibrosis quística...
• Enfermedades ligadas al sexo: hemofilia...
Anormalidades cromosómicas: mosaicismos, traslocaciones,
portadoras del síndrome del X- frágil, inversiones
cromosómicas, delecciones...
Mujeres con fallos repetidos en fecundación in vitro:
• Bajas respondedoras: que no responden a la estimulación
ovárica.
• Fallo de fecundación en repetidas ocasiones
con ICSI.
• Fallo repetido de implantación de los embriones
(fallo de gestación repetido).
• Mala calidad ovocitaria.
Abortos de repetición; por mala calidad ovocitaria,
alteración cromosómica en la mujer o en los
embriones.
Ovarios inaccesibles para la obtención de ovocitos:
en pelvis congeladas, múltiples adherencias...
Mujeres mayores de 40 años con ciclo ovárico
normal: es la técnica de elección en estas mujeres
en las que, con sus propios ovocitos, la probabilidad de gestación
está muy disminuida, la tasa de aborto, así
como la de riesgo de síndrome de Down y otras trisomías
en el producto de la concepción están incrementadas.
Todas las parejas que deseen someterse a este tratamiento
deberán aportar o realizarse en el IVI:
• Historial médico y ginecológico previo.
• Informe de tratamientos previos en otros centros.
• Serologías actualizadas de hepatitis B y C,
sífilis y Sida de ambos.
• Grupos sanguíneos y RH de ambos cónyuges.
• Rellenar y firmar la solicitud y consentimiento informado
de fecundación in vitro con donación de ovocitos.
La ley Española no autoriza la criopreservación
(congelación) de ovocitos con fines de reproducción
asistida, debido a que no existen garantías suficientes
sobre su viabilidad después de la descongelación,
por lo que la donación de óvulos se produce
en el mismo día en que tendrá lugar la fecundación
con el semen. Con similitud a lo que ocurre con otros programas
de transplante de órganos, las receptoras se incluirán
en una lista de espera cuando inicien el tratamiento.
Tratamiento de la receptora
La preparación del endometrio -o capa mucosa interna
uterina- de la receptora es de vital importancia para el éxito
de la técnica. Para poder lograrlo, es necesario el
aporte exógeno de hormonas que igualen los efectos
de las hormonas ováricas sobre el tejido endometrial.
En pacientes con función ovárica normal, la
transferencia embrionaria podría realizarse en un ciclo
natural; dada la dificultad de la sincronización con
la donante, esta modalidad es raramente utilizada.
En las pacientes con función ovárica conservada,
se utilizarán análogos de la GnRh (agonistas
de la hormona estimulante de las gonadotropinas), con el fin
de neutralizar la acción de las hormonas endógenas
que puedan interferir con el ciclo de transferencia. Con la
llegada de la siguiente menstruación, la paciente se
someterá a una ecografía vaginal para comprobar
el reposo ovárico e iniciará el reemplazo hormonal
(terapia hormonal sustitutiva).
Las pacientes sin función ovárica iniciarán
el reemplazo hormonal directamente, tras provocar una menstruación
artificial.
El tratamiento de sustitución hormonal consiste en
dosis crecientes de valerianato de estradiol por vía
oral, iniciándose con 2 mg del día 1 al 8 de
tratamiento, 4 mg del día 9 al 11 y 6 mg del día
12 en adelante. La administración de valerianato de
estradiol es continuada, de forma ininterrumpida. El día
en que se inicia la terapia, la receptora será introducida
en la lista de espera de donación ovocitaria.
A todas las pacientes se les realizará una ecografía
vaginal para medir el grosor y patrón de la línea
endometrial así como una determinación de estradiol
sérico entre los días 14 a 16 de iniciación
del protocolo de sustitución. En función del
resultado, se incrementarán o no las dosis de estradiol
individualizadamente. El tratamiento puede mantenerse hasta
100 días, siempre que no se produzca sangrado vaginal,
momento en que la receptora deberá avisar al centro
para recibir las órdenes médicas pertinentes.
En el momento en que haya donación adecuada para el
caso en particular, se notificará a los pacientes para
proceder a la fecundación de los ovocitos unas horas
tras su recogida: por ello se debe criopreservar una muestra
de semen previamente en el IVI con el fin de poder realizar
con inmediatez la fecundación de los ovocitos. El día
de la donación se añadirán al valerianato
de estradiol, 800 mg de progesterona vaginal, que se continuará
hasta el día 100 de gestación.
La fecundación se observará 24 horas después
de la donación de ovocitos, informándose en
ese momento del número de ovocitos fecundados (zigotos)
obtenidos. Éste será un dato orientativo del
número de embriones que habrá disponible para
la transferencia, ya que es posible que no todos los zigotos
lleguen hasta el estadio de preembrión. La transferencia
embrionaria tendrá lugar a los dos, tres o cinco días
(en caso de cocultivo embrionario) tras la fecundación
de los ovocitos. El número de embriones que se transfieren
se decide en cada caso particular de acuerdo a criterio médico.
Los preembriones viables que no sean transferidos serán
criopreservados.
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